Zwangsstörungen
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Zwänge
Die Zwangsstörung ist eine psychische Erkrankung. Dabei führen die Betroffenen wieder und wieder die gleichen Rituale aus oder werden von beunruhigenden Gedanken geplagt, denen sie nicht entkommen können. Obwohl sie erkennen, dass ihre Handlungen und Ängste irrational sind, können sie diese nicht in den Griff bekommen.
Die meisten Menschen kennen solche zwanghaften Vorstellungen oder Handlungen von sich selbst, z.B. das Prüfen ob die Tür wirklich geschlossen ist, obwohl man eigentlich weiß, dass man sie gerade erst abgeschlossen hat.
Allerdings ist bei Zwangsstörungen die Anspannung so groß – wenn sie ihre Rituale nicht ausführen – dass sie die Betroffenen völlig beherrscht.
Von der Zwangserkrankung sind 2-3 % der deutschen Bevölkerung im Laufe des Lebens betroffen. Damit handelt es sich um die vierthäufigste psychische Störung. Bei 85% aller Betroffenen beginnt die Zwangserkrankung vor dem 30. Lebensjahr, dabei liegt der Beginn der Störung bei Männern im Schnitt 5 Jahre früher als bei Frauen. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.
Autor: Marta Mustermann
Position: Psychologin
Aktualisiert: 29.04.2021
Inhaltsverzeichnis
Was ist eine Zwangsstörung?
Die Zwangsstörung (englisch: obsessive compulsive disorder, OCD-Krankheit) ist eine schwere psychische Störung, bei der die Betroffenen einen unüberwindbaren Drang verspüren, bestimmte Inhalte oder Gedanken immer wieder zu durchdenken oder Handlungen wiederholt auszuführen.
Zwangsstörungen umfassen ein breites Spektrum von Verhaltensauffälligkeiten und weiteren psychischen Merkmalen. Das kann der Zwang sein, sich nach einem bestimmten Schema zu waschen oder Dinge zu zählen. Andere haben die zwanghafte Vorstellung, eine Gewalttat oder sexuell unerwünschte Handlungen begehen zu müssen. Oftmals erzeugt die Zwangsstörung eine starke innere Anspannung bei den Betroffenen, die mit Angst und Ekel einhergeht.
Von einer Zwangsstörung spricht man allerdings erst, wenn sich derartige Verhaltensweisen permanent wiederholen und ein solches Ausmaß annehmen, dass der Betroffene in seinem alltäglichen Ablauf (zum Beispiel Verspätung am Arbeitsplatz) beeinträchtigt wird.
Wichtig:
Abzugrenzen ist die Zwangsstörung von der sogenannten zwanghaften Persönlichkeitsstörung, hierbei handelt es sich stattdessen um eine überdauernde Persönlichkeitsakzentuierung, in der Betroffene in fester Überzeugung einen übermäßigen Wert auf feste Strukturen, Abläufe oder Regeln legen.
Das Hauptmerkmal einer Zwangsstörung sind wiederkehrende Zwangsgedanken (a) oder Zwangshandlungen (b). Meist können diese Symptome auch zusammen auftreten.
a) Zwangsgedanken
Unter Zwangsgedanken versteht man Vorstellungen, Impulse oder Ideen, die von den Betroffenen meist als übertrieben oder unsinnig wahrgenommen werden – also keineswegs eine eigene Überzeugung widerspiegeln – aber nicht zu vermeiden oder abzustellen sind, sondern hartnäckig immer wieder auftauchen und sich in das Zentrum des Denkens schieben.
Viele Menschen, die Zwangsgedanken haben, erzählen von wiederkehrenden Gedanken oder Vorstellungen, jemandem etwas anzutun (z. B. denkt eine Mutter, sie könnte ihr Kind verletzen) oder tabuisierte Handlungen auszuführen (sich z.B. während der Arbeit ausziehen). Häufig lösen diese Zwangsgedanken dann unangenehme Gefühle, wie z.B. Unbehagen, Ekel oder Ängste aus.
b) Zwangshandlungen
Zwangshandlungen sind irrationale Handlungen, die die Betroffenen aus einem inneren Zwang immer wieder ausführen müssen, um eine innere Anspannung abzubauen und unangenehme Gefühle (Unsicherheit, Scham, Ängste, Ekel) zu verdrängen. Zwangshandlungen treten oft nach einem Zwangsgedanken auf.
Häufige Formen von Zwangsverhalten sind:
- Putzzwang
- Zahl- und Wiederholungszwang.
- Ordnungszwang
- Waschzwang
Wenn die Betroffenen in ihren Ritualen einen Fehler machen oder den Eindruck haben, diese seien nicht gründlich genug gewesen, müssen sie wieder von vorne beginnen. Eine Zwangshandlung kann so schnell mehrere Stunden in Anspruch nehmen.
Da die Erkrankung unbehandelt zu einer Chronifizierung neigt, können die Zwänge nach jahrelanger Erkrankung so stark Teil des Lebens werden, dass daraus Depressionen und Gefühle von Sinnlosigkeit bis hin zur Suizidalität entstehen können.
Wichtig:
Den meisten Patienten ist die Unsinnigkeit ihres Verhaltens bewusst, wobei diese Einsicht jedoch nicht zu einer entsprechenden Veränderung führt. Die Betroffenen sind somit ohne therapeutische Hilfe gefangen in ihrer Welt der Zwänge und erleben oftmals beherrschende Gefühle von Hilflosigkeit, Abhängigkeit, Versagen und Scham.
Von einer Zwangserkrankung sind in Deutschland etwa 2 bis 3 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens betroffen. Damit handelt es sich um die vierthäufigste psychische Störung. Erste Symptome treten oft schon in der Kindheit oder Jugend auf. Bei 85% aller Betroffenen beginnt die Zwangserkrankung vor dem 30. Lebensjahr, der Beginn bei Männern liegt im Schnitt 5 Jahre früher als bei Frauen.
Symptome
Die Hauptmerkmale einer Zwangsstörung, welche eine Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung erforderlich macht, sind wiederkehrende Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen. Häufig treten diese Symptome auch gemeinsam auf.
Bei Zwangsgedanken handelt es sich, um wiederkehrende und unvermeidbare Vorstellungen und Ideen, die mit Hilflosigkeit, Ekel, Angst und Scham sowie Aggressivität einhergehen.
Betroffenen drängen sich Gedanken und Vorstellungen förmlich auf, diese beinhalten vorrangig Szenarien, die mit schwerwiegenden bzw. existentiellen Konsequenzen für die betroffene Person oder für Außenstehende stehen.
Oft wissen Betroffene selbst, dass diese Gedanken übertrieben oder unrealistisch sind, es ist ihnen jedoch nicht möglich, sich aus eigenem Willen ausreichend von diesen Gedanken zu distanzieren. Ablenkungen durch die Umwelt stellen meist nur eine kurzfristige Entlastung dar, da die Zwangsgedanken sich nach kurzer Zeit wieder aufdrängen.
Zwangsgedanken führen auf Dauer oft zu einer hohen Grundanspannung, sodass Betroffene sich körperlich erschöpft, rastlos und dauerhaft belastet fühlen.
Von Zwangshandlungen wird gesprochen, wenn Betroffene irrationale Handlungen ausführen. Dabei muss der Inhalt der Handlungen nicht in einem rationalen Zusammenhang mit den Befürchtungen stehen. Die Handlungen bzw. Rituale dienen den Betroffenen zur Reduktion ihrer Angst und zur Selbstberuhigung.
Beispiele für Zwänge:
- Kontrollzwang
- Wiederholungszwänge
- Ordnungszwänge
- Zählzwänge
- Reinigungs- und Waschzwänge
Oftmals gehen diese Handlungen bzw. Rituale mit einem steigenden Zeitaufwand einher, da es für Betroffene immer schwieriger wird, auf sich selbst oder ihrer Wahrnehmung zu vertrauen oder die Handlungen mit der Zeit an Wirksamkeit verlieren und weitere Handlungen nötig sind.
Auf Außenstehende wirken diese Verhaltensweisen oft seltsam oder verzögern den Alltag maßgeblich, so dass sich Betroffene aus Scham vermeintlich sinnvolle Erklärungen für ihre Verhaltensweisen einfallen lassen, um ihr Verhalten plausibel zu rechtfertigen.
Die Folgen einer Zwangsstörung sind meist eine zunehmende Einengung im sozialen Verhalten, eine Abnahme der Leistungsfähigkeit sowie eine Einschränkung von Lebensqualität und Lebensfreude. In besonders schweren Fällen kann es auch zum vollständigen Rückzug aus dem Freundes- und Familienkreis kommen – die soziale Isolation tritt ein.
Häufig sind sich die Betroffenen ihres irrationalen Verhaltens bewusst, haben aber ohne Hilfe (Psychotherapie) kaum eine Chance, sich der zunehmenden Einengung ihrer Lebensmöglichkeiten zu erwehren.
Zwangserkrankungen können auch zusammen mit anderen psychischen Störungen, wie z.B. mit Depressionen, auftreten. Die Krankheitsbilder können sich gegenseitig beeinflussen und in ihre Symptome verstärken. Im Rahmen von Zwangserkrankungen können auch somatische Krankheiten entstehen, z.B. Hauterkrankungen bei einem ausgeprägten Waschzwang.
Zwangsmodell (nach Salkovskis&Kirk, 1996):
Ursachen
Die Ursachen für das Entstehen einer Zwangsstörung sind vielfältig und lassen sich am besten durch ein komplexes Zusammenwirken verschiedener Faktoren erklären. Hierzu gehören genetische Vorbelastungen (1), neurobiologische Faktoren (2) und kritische Lebensereignisse (3).
Dabei hängt es jeweils vom Einzelfall ab, welcher Faktor in welchem Ausmaß relevant ist.
Meist geht einer Zwangsstörung eine besonders belastende Erfahrung oder Lebenskrise voraus. Mithilfe des Zwangsrituals gewinnt der Betroffene das verlorene Gefühl der Sicherheit zurück. Die äußere Verunsicherung wird sozusagen durch eine innere Struktur ausgeglichen.
Doch diese Sicherheit ist eine falsche: denn wird das Ritual nicht ausgeführt, kommt die Angst mit aller Macht zurück. Langfristig wird Angst immer stärker – wodurch sich auch die Zwangsstörung vertieft – und ein Teufelskreis entsteht.
(1) Genetische Vorbelastungen
Es gibt Untersuchungen, die belegen, dass die Genetik bei einem Teil der Betroffenen eine entscheidende Rolle spielt. Gen- und Umwelteffekte (z.B. kritische Lebensereignisse) zeigen hierbei vielfältige Wechselwirkungen.
So wurde eine familiäre Häufung von Zwangsstörungen bei Verwandten ersten Grades (Geschwister, Eltern oder Kinder) beobachtet; so leiden 3 bis 12% der Verwandten ebenfalls an einer Zwangserkrankung. Darüber hinaus zeigen zwischen 8 und 30% zumindest gewisse Zwangssymptome oder zwanghafte Verhaltensweisen.
(2) Neurobiologische Faktoren
Mehrere Anhaltspunkte sprechen für eine Beteiligung hirnorganischer Faktoren bei einem Teil der Betroffenen. So zeigt sich bei manchen – von einer Zwangserkrankung geplagten – dass der Frontallappen des Gehirns überaktiv ist. Dieser kontrolliert unter anderem die sogenannten Basalganglien – das sind Hirnstrukturen, die für die motorischen Abläufe zuständig sind. Bildgebende Untersuchungen weisen auf eine Veränderung des Hirnstoffwechsels und der Hirnaktivität in bestimmten Arealen hin.
Darüber hinaus scheint bei Menschen mit Zwangsstörungen der Serotoninhaushalt im Gehirn gestört zu sein. Vielen Patienten helfen Medikamente, die den Serotoninspiegel erhöhen.
(3) Kritische Lebensereignisse
Im Zusammenspiel mit der Persönlichkeit und den biologischen Voraussetzungen können auch kritische Lebensereignisse eine wichtige Rolle für das Entstehen einer Zwangsstörung bilden. In der Regel ist nur ein Teil dieser Erfahrungen bewusst und nachvollziehbar.
Der größere Teil dieser psychosozialen Einflussfaktoren liegt meist im Dunkeln und Unbewussten der Betroffenen und kann erst durch das geeignete Therapieverfahren bewusst gemacht werden.
Psychosoziale Faktoren:
- schwierige, traumatisierende Kindheitserfahrungen
- Erziehung
- problematische Beziehungen zu den Eltern oder anderen Bezugspersonen
- negative Lebensereignisse
Damit eine Zwangsstörung ausbricht, müssen diese Faktoren allerdings kritische Ereignisse für den Betroffenen darstellen. Dazu gehören Erfahrungen in der Kindheit, die dazu geführt haben, dass ein Mensch eher unsicher ist und ein stärkeres Kontrollbedürfnis hat.
Ein Beispiel wäre die Erziehung hin zu sehr starker Reinlichkeit oder ein zu geringer Freiraum des Kindes für eigene Entscheidungen, die dann zu späteren Kontroll- oder Waschzwängen führen.
Diagnose und Untersuchungen
Die Diagnose einer Zwangsstörung (ICD-10: F42) erfolgt immer in enger Zusammenarbeit mit Ihrem behandelnden Arzt.
Dieser wird ein Gespräch mit Ihnen führen und verschiedene Untersuchungen durchführen, um körperliche Ursachen der Beschwerden auszuschließen. Denn bei der Diagnose ist darauf zu achten, ob die Zwangsphänomene Begleiterscheinungen anderer psychischer Störungen sind (z.B. im Rahmen einer Depression, einer Psychose, einer hirnorganischen Störung auftreten). Auch können eine EEG-Untersuchung oder Kernspintomografie des Schädels indiziert sein, um organische Ursachen auszuschließen.
Für die Diagnose Zwangsstörung müssen bestimmte Kriterien nach dem Klassifikationssystem ICD-10 erfüllt sein. Es müssen entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen.
Folgende Merkmale müssen erfüllt sein:
- die Betroffenen wissen, dass die Gedanken/Handlungen ihre eigenen sind und nicht von äußeren Einflüssen erzeugt werden
- Die Gedanken/Handlungen wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt
- die Betroffenen versuchen gegen die Zwangsgedanken oder -handlungen Widerstand zu leisten; gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet
- die Ausführung der Zwangsgedanken oder -handlungen empfinden die Betroffenen als unangenehm
- Die Betroffenen leiden unter der Zwangsstörung und der enorme Zeitaufwand schränkt sie in ihrem beruflichen und sozialen Leben ein.
In dem Erstgespräch wird der Arzt oder Therapeut durch Fragen feststellen, ob die genannten Kriterien auf die Person zutreffen, oftmals werden auch unterschiedliche Fragebögen (HZI oder Y-BOCS) eingesetzt. Folgende Fragen könnte man Ihnen zur Zwangsstörung stellen:
- Überprüfen oder kontrollieren Sie besonders häufig Gasherd oder Türen
- Benötigen Sie besonders viel Zeit, um alltägliche Verrichtungen auszuüben?
- Beschäftigen Sie sich in besonderem Maße mit Ordnung und Symmetrie von Alltagsgegenständen?
- Kommen Ihnen wiederkehrende Gedanken, die sie als unsinnig erleben und die sie beunruhigen, ohne dass sich diese abschütteln lassen?
- Achten Sie bei Ihren persönlichen Dingen auf extreme Sauberkeit und waschen oder reinigen Sie sich sehr häufig?
- Verspüren Sie einen inneren Druck, bestimmte Handlungen immer wieder durchzuführen?
Letztlich kann eine profunde Diagnose nur durch einen erfahrenen Arzt oder Psychotherapeuten gestellt werden. Sofern Sie den Verdacht haben, an einer Panikstörung zu leiden, sollten Sie unbedingt einen Arzt oder Psychotherapeuten aufsuchen.
Behandlung
Zwangsstörungen sind mit Hilfe von verschiedenen Therapieansätzen behandelbar, welche Methode im Einzelfall die geeignetste ist, lässt sich im Rahmen eines ersten Diagnosegespräche herausfinden.
Da Zwangsphänomene unbehandelt zur Ausbreitung neigen, kommt es bei mehr als drei Vierteln zu einer Chronifizierung. Oftmals sind Zwangserkrankungen schwierig zu behandeln und es gelingt nur in seltenen Fällen, eine vollkommene Symptomfreiheit zu erzielen. Allerdings lassen sich die Symptome durch eine Therapie deutlich verringern und reduzieren den Leidensdruck maßgeblich.
Voraussetzung für eine Therapie ist eine ausführliche Diagnostik durch einen Experten, der unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) und den aktuellen Lebensumständen in Zusammenarbeit mit dem Betroffenen einen individuellen Behandlungsplan entwickelt.
Neben der medikamentösen Behandlung (1) zeigt vor allem die Kognitive Verhaltenstherapie (2) die größten Behandlungserfolge auf.
(1) Medikamentöse Behandlung
Zur medikamentösen Behandlung der Zwangsstörung werden Selektive-Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin oder Sertralin) eingesetzt. müssen in der Regel deutlich höher dosiert werden als bei der Behandlung von Depressionen.
Es muss mit einer relativ langen Dauer von mindestens 4 Wochen bis zum Wirkungseintritt und 8-12 Wochen bis zum Wirkungsmaximum gerechnet werden. Durch die Einnahme verringert sich bei den meisten Betroffenen die innere Anspannung.
Die Zwangssymptome lassen nach, verschwinden aber meist nicht komplett und kehren auch nach Absetzen der Medikamente verstärkt wieder zurück.
(2) Kognitive Verhaltenstherapie
In der kognitiven Verhaltenstherapie gelten Expositionsübungen als besonders wirksame Methode gegen Zwangsstörungen. Bei diesen Übungen setzt sich der Betroffene unter Begleitung seines Therapeuten den zwangsauslösenden Reizen schrittweise aus und lernt, mit den aufkommenden unangenehmen Gefühlen umzugehen, ohne Zwangshandlungen auszuführen.
Die Konfrontation mit der zwangsauslösenden Situation sollte in der Alltagssituation des Patienten stattfinden (z.B. im häuslichen Umfeld), weil der Patient dabei die Erfahrung macht, dass die mit der Situation verbundenen zwanghaften Befürchtungen nicht eintreten und dass er die unangenehmen Gefühle bewältigen kann. Er lernt so, dass Angst, Ekel oder Anspannung nach einer gewissen Zeit nachlassen, auch wenn er keine Zwangshandlungen ausführt.
Über die Expositionsübungen hinaus erklärt der Verhaltenstherapeut dem Patienten im Rahmen der Therapie, wie Zwänge entstehen, und hilft ihm, ungünstige gedankliche Muster zu verändern. Beispielsweise können Zwänge die Funktion haben, starke Selbstzweifel zu kompensieren. Es wird empfohlen, Angehörige in die Therapie einzubeziehen, insbesondere wenn sie in die Rituale eingebunden sind.
Unterstützend wirken auch Methoden zum Stressabbau wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung oder ein Achtsamkeitstraining.
Eine frühzeitige Therapie ist wichtig, um die zahlreichen Folgen der Erkrankung zu verhindern. Aber auch wenn die Krankheit schon Jahrzehnte besteht, kann die richtige Therapie noch sehr erfolgreich sein. Die Symptome verschwinden zwar nur bei einem Teil der Patienten völlig, für viele Patienten erhöht sich die Lebensqualität, wenn die Zwangsgedanken und -handlungen an Intensität abnehmen.
Was können Angehörige oder Freunde tun?
Meist sind Angehörige und Freunde bei einer Zwangsstörung mit betroffen, da die starken Zwänge der Betroffenen häufig für Unverständnis sorgen und die zwischenmenschlichen Beziehungen sehr belasten.
Die zeitaufwendigen Zwangshandlungen gehen auch zulasten der Partner und Familie. Mitunter wird ihnen sogar abverlangt, sich dem Zwang zu unterwerfen, indem sie beispielsweise überzogene Hygieneregeln einhalten sollen.
Deshalb gilt für Freunde und Angehörige: Unterstützen Sie die Zwangshandlungen nicht noch, d.h. spielen Sie nicht mit, sondern ermutigen Sie ihn sich therapeutische Hilfe zu suchen. Dies ist die einzig wirklich hilfreiche Lösung für den Erkrankten.
Außerdem ist es wichtig, dass Sie, wenn Sie mitunter entnervt und zornig sind, deutlich machen, dass sich dies auf die Symptome bezieht und nicht auf Ihren Angehörigen.
Die Therapie einer Zwangsstörung verlangt nicht nur dem Betroffenen, sondern auch seinem gesamten sozialen Umfeld, viel Kraft ab. Achten Sie deshalb, bitte auch auf Ihr eigenes seelisches Wohlbefinden. Entwickelt sich die Zwangsstörung eines Partners, Angehörigen oder Freundes zu einer ständigen Belastung, stehe ich Ihnen gerne zur Seite.
Krankheitsverlauf und Prognose
Zwangserkrankungen verlaufen meistens chronisch in einem Auf und Ab. Bei einigen Patienten verschwinden die Symptome vorübergehend und tauchen dann wieder plötzlich auf. Unter Stress verschlimmern sich die Symptome in der Regel.
Früher galten Zwangsstörungen als kaum behandelbar, heutzutage hat sich das geändert. Die kognitive Verhaltenstherapie, mit oder ohne zusätzliche medikamentöse Therapie, kann kurzfristig ca. 50-70% der Betroffenen eine deutliche Linderung verschaffen, etwa die Hälfte davon kann ihre Symptome auf ein Minimum reduzieren.
Mit einer alleinigen medikamentösen Behandlung erleben die Betroffenen zwar eine ähnliche Reduzierung ihrer Zwänge wie bei der kognitiven Verhaltenstherapie, aber nach dem Absetzen der Medikamente ist die Rückfallrate sehr groß.
Grundsätzlich lässt sich sagen, dass eine vollständige Heilung der Zwangsstörung nur sehr selten eintritt.
Häufigkeit
Von der Zwangserkrankung sind 2-3 % der deutschen Bevölkerung im Laufe des Lebens betroffen. Damit handelt es sich um die vierthäufigste psychische Störung.
Bei 85% aller Betroffenen beginnt die Zwangserkrankung vor dem 30. Lebensjahr, dabei liegt der Beginn der Störung bei Männern im Schnitt 5 Jahre früher als bei Frauen. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.
Darüber hinaus tritt neben der Zwangserkrankung häufig – in 8-29% der Fälle – auch eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung auf.
Quellen und Lesetipps
- Störungsspezifische Behandlung der Zwangsstörungen, Ulrich Förstner, Anne Katrin Külz, Ulrich Voderholzer, W. Kohlhammer, 2011
- Der Zwang in meiner Nähe – Rat und Hilfe für Angehörige von zwangskranken Menschen. Michael Rufer, Susanne Fricke Huber 2009
- Zwangsstörungen verstehen und bewältigen. Hilfe zur Selbsthilfe, Susanne Fricke, Iver Hand
Balance Buch + Medien, 6. Auflage 2012 - Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie, Mathias Berger, Urban & Fischer / Elsevier, 2. Auflage 2004
- Zwangsstörungen, In: Hewer W, Rössler W (Hrsg) Akute psychische Erkrankungen – Management und Therapie. S. 245-350, Elsevier Urban & Fischer, 2. Auflage 2007
- Baer: Alles unter Kontrolle. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen überwinden, Huber.
- Lee, Baer: Der Kobold im Kopf: Die Zähmung der Zwangsgedanken, Huber
- Ecker: Die Krankheit des Zweifelns, CIP-Medien.
- Emmelkamp, Oppen: Zwangsstörungen, Hogrefe.
- Fricke, Hand: Zwangsstörungen verstehen und bewältigen, Balance-Verlag
- Hoffmann: Wenn Zwänge das Leben einengen, PAL.
- Reinecker: Ratgeber Zwangsstörungen, Hogrefe
- Crombach, Reinecker: Der Weg aus der Zwangserkrankung, Vandenhoeck & Ruprecht
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